۸ سپتامبر ۲۰۲۶ - تحقیقات جدید نشان میدهد در بیماران مبتلا به دیابت نوع ۲ (T2D) و فشار خون بالا، صرف زمان بیشتر در محدوده هدف برای هر دو شاخصِ HbA1c(هموگلوبین گلیکوزیله) و فشار خون سیستولیک (SBP) در طول یک سال، نسبت به دستیابی به سطوح هدف برای هر یک از این شاخصها بهتنهایی، با کاهش بیشتری در خطر ابتلا به پیامدهای نامطلوب کلیوی همراه است.
نویسندگان این مطالعه که در مجله American Journal of Kidney Diseasesمنتشر شده است، نوشتند: «این موضوع نشاندهنده یک مزیت همافزایی (سینرژیک) است.»
اگرچه HbA1c و فشار خون در طول زمان نوسان میکنند، مطالعات قبلی هر یک از این شاخصها را بهطور جداگانه با پیامدهای نامطلوب قلبی-عروقی، کلیوی و سایر پیامدهای سلامتی مرتبط دانستهاند؛ با این حال، پژوهشهای کمی درباره اثرات دستیابی همزمان به محدوده هدف برای هر دو شاخص وجود داشته است. ارزیابی ترکیبی «مدت زمان قرارگیری در محدوده هدف (Time in Range)»، ممکن است تصویر دقیقتری از کنترل طولانیمدت قند خون و فشار خون نسبت به اندازهگیریهای مقطعی (تکنقطهای) ارائه دهد.
تحلیل تعقیبی دادههای کارآزمایی ACCORD
برای بررسی این موضوع، نویسنده اول این مقاله دکتر گوانگ نینگ و همکارانش از دپارتمان بیماریهای غدد و متابولیک در بیمارستان رویجین (دانشگاه پزشکی شانگهای جیائو تونگ)، یک تحلیل پسرویدادی یا تعقیبی (Post Hoc) بر روی دادههای کارآزمایی ACCORDانجام دادند. این کارآزمایی شامل ۶۵۴۲ شرکتکننده مبتلا به دیابت نوع ۲ و بیماری قلبی-عروقی تثبیتشده یا چندین فاکتور خطر قلبی-عروقی بود.
شرکتکنندگان ACCORD بهطور تصادفی در گروههای «درمان فشرده» هدف HbA1c زیر ۶ درصد یا «درمان استاندارد» هدف ۷.۰ تا ۷.۹ درصد قرار گرفتند. همچنین آنها بهطور تصادفی برای کنترل فشرده فشار خون سیستولیک (هدف کمتر از ۱۲۰ میلیمتر جیوه) یا کنترل استاندارد (هدف کمتر از ۱۴۰ میلیمتر جیوه) تقسیم شدند.
در این تحلیل، شرکتکنندگانی که در طول ۱۲ ماه اول، سطح HbA1c خود را ۱۰۰٪ مواقع در محدوده هدف نگه داشتند، ۲۰٪ خطر کمتری برای «پیامد کلیوی ترکیبی» نسبت به افرادی داشتند که در پایینترین دهک (۴۹.۶٪ یا کمتر) قرار داشتند. این پیامد ترکیبی شامل بروز آلبومینوری (دفع آلبومین در ادرار)، کاهش ≥ ۴۰٪ در نرخ فیلتراسیون گلومرولی تخمینی (eGFR) نسبت به سطح پایه(شروع تحقیق)، یا نارسایی کلیه بود.
بهطور مشابه، شرکتکنندگانی که در ۱۲ ماه اول، فشار خون سیستولیک (SBP) خود را ۱۰۰٪ مواقع در محدوده هدف نگه داشتند، ۳۲٪ خطر کمتری برای پیامد کلیوی ترکیبی نسبت به شرکتکنندگان در پایینترین دهک (۵۰.۷٪ یا کمتر) داشتند.
نکته مهم این است که شرکتکنندگانی که هر دو سطح HbA1cو SBPرا بیش از ۸۰٪ از ۱۲ ماه اول در محدوده هدف حفظ کردند، ۲۹٪ خطر کمتری برای پیامد کلیوی ترکیبی نسبت به کسانی داشتند که مجموع زمان حضور آنها در محدوده هدف، ۸۰٪ یا کمتر بود.
ترکیب HbA1cو SBPدر محدوده هدفِ بالای ۸۰٪، در مقایسه با ۸۰٪ یا کمتر، با کاهش ریسک برای چندین پیامد ثانویه نیز همراه بود؛ از جمله ۴۳٪ کاهش خطر مرگومیر به هر علت، ۳۳٪ کاهش خطر آلبومینوری، و ۱۸٪ کاهش خطر برای پیامد ترکیبی شامل کاهش ۴۰٪ یا بیشتر در eGFRنسبت به سطح پایه یا نارسایی کلیه.
هیچ ارتباط معناداری بین ترکیب زمان در محدوده هدف HbA1cو SBPبا ماکروآلبومینوری یا نارسایی کلیه بهصورت پیامدهای جداگانه مشاهده نشد. با این حال، نویسندگان خاطرنشان کردند که تعداد نسبتاً کم موارد ماکروآلبومینوری، توان آماری را محدود کرده است. نتایج در تحلیل زیرگروهی بیماران مبتلا به بیماری مزمن کلیوی (CKD) در سطح پایه نیز بهطور کلی مشابه بود.
قابلتوجه است که این ارتباطات در میان بیمارانی که در گروه درمان فشرده SBPبودند، مشاهده نشد. نویسندگان مطالعه نوشتند: «این کاهش ارتباط ممکن است تا حدی به دلیل کاهش نوسانات SBPدر گروه درمان فشرده باشد که منجر به توزیع محدودترِ زمان در محدوده هدف و کاهش تفاوت بین دستهبندیهای مختلف زمان در محدوده هدف شده است.» آنها افزودند که تعداد نسبتاً کم حوادث در زیرگروه درمان فشرده، محدودیت دیگری بود.
با این وجود، محققان نتیجهگیری کردند: «نتایج ما یافتههای مطالعات قبلی را که بر مزایای مرتبط با نگه داشتن HbA1cو SBPدر محدوده هدف تمرکز داشتند (از جمله پیامدهای قلبی-عروقی، کلیوی، دمانس و مرگومیر)، تأیید میکند.»
تفاوت با «زمان در محدوده هدف» در پایش مداوم قند خون (CGM)
نویسندگان تأکید کردند که «زمان در محدوده هدف» استفادهشده در مطالعه آنها با «زمان در محدوده هدف قند خون» که معمولاً در CGMیا پایش ۲۴ ساعته سرپایی فشار خون استفاده میشود، متفاوت است. آن معیارها دورههای پایش کوتاهتری را منعکس میکنند (معمولاً ۲ تا ۱۲ هفته برای CGM و بیش از ۲۴ ساعت برای فشار خون).
نویسندگان اشاره کردند: «هیچکدام از آن معیارها، نوسانات را فراتر از دوره پایش کوتاه منعکس نمیکنند. در مقابل، زمان در محدوده هدف برای HbA1c و SBP در این مطالعه، یک معیار ترکیبی از کنترل و پایداری قند خون و فشار خون در یک دوره ۱۲ ماهه ارائه میدهد.»
روندها در طول زمان اهمیت دارند
دکتر پاتریشیا آندروود، استادیار دانشکده پرستاری کانل و پرستار متخصص غدد در سیستم مراقبتهای بهداشتی VAبوستون، در تفسیر این مطالعه تأکید کرد که «مهمترین نکته این است که روندهای طولی در شاخصهای بالینی اهمیت دارند.»
او گفت: «این مفهوم که کاهش نوسانات HbA1c و فشار خون در طول زمان بر خطر عوارض تأثیر میگذارد، برای پزشکان و بیماران مهم است.»
دکتر آندروود، که یکی از نویسندگان مطالعهٔ قبلی است که نشان داده پایداری HbA1c(یعنی زمان بیشتر در محدوده هدف) با کاهش خطر بیماری آلزایمر و دمانسهای مرتبط همراه است، گفت که آن یافتهها و تحقیقات پیشین در مورد مرگومیر کمتر و عوارض میکرو و ماکروواسکولار، نشان میدهد که HbA1cطولی، «شاخص قابلاعتمادتری برای خطر عوارض در دیابت» نسبت به اندازهگیریهای مقطعی است.
دکتر آندروود افزود: «بیشتر پزشکان بهطور سنتی فقط بر آخرین آزمایشهای آزمایشگاهی یا اندازهگیریهای بالینی تمرکز میکنند و همین پیام را به بیماران منتقل میکنند. توجه بسیار کمتری به روندها در طول زمان میشود.»
وی اضافه کرد: «برای حمایت از این تغییر رویکرد، ما نیاز به ایجاد معیارهای معتبر و پلتفرمهای جامعی داریم که دادههای طولانیمدت را هم برای پزشکان و هم برای بیماران ردیابی و تصویرسازی کنند.» او افزود که تحقیقات بیشتری نیاز است تا تعیین شود «شاخصهای بالینی تا چه زمانی میتوانند خارج از محدوده باشند که خطرها افزایش یابد؛ آیا این زمان هفتهها، ماهها یا سالهاست؟»
منبع:
https://www.medscape.com/viewarticle/combined-a1c-bp-time-range-predicts-kidney-outcomes-2026a1000x89?src=